El blog de perros

El mastocitoma es una de las neoplasias más comunes que afectan a perros y gatos; representando entre el 7-21% de los tumores cutáneos caninos y el 2-21% felinos. En el perro no hay predilección sexual, pero en el gato los machos se afectan 2 veces más que las hembras. La edad promedio de los afectados es de 8,5 años en perros y 8,2 años en gatos. Hay predisposición racial en los descendientes del Bulldog inglés y Bull terrier inglés (por ej., Bóxer y terrier de Boston); el Siamés también parece predispuesto. Si bien el diagnóstico es sencillo, el tratamiento y pronóstico son controvertidos.

Los mastocitos provendrían de la médula ósea y en su mayoría maduran en el tejido conectivo. Su lapso de vida es de 40 días a 6 meses. El tamaño varía de 14 a 20 µm, tienen núcleos ovoides y gránulos citoplasmáticos metacromáticos que se tiñen con los colorantes básicos. Los mastocitos normalmente se distribuyen en todo el tejido conectivo siendo especialmente abundantes por debajo de las superficies epiteliales, lo cual los aproxima a parásitos, antígenos ambientales y patógenos. Por lo usual, no son detectables en sangre periférica. A causa de su distribución, los productos celulares mastocíticos son accesibles para una amplia variedad de células. Los gránulos de las células cebadas contienen numerosas sustancias bioactivas que son liberadas durante la desgranulación: histamina, heparina, factor quimiotáctico eosinofílico, enzimas proteolíticas, etc.

Hasta el momento no se identificó una causa definitiva para el mastocitoma aunque ciertas investigaciones sugirieron un factor viral. La exposición cutánea repetida a un carcinógeno podría explicar por qué ciertos mastocitomas emergen en áreas de dermatitis crónica.

Presentación clínica

Si bien la consulta suele girar en torno a una masa cutánea visible, el paciente puede tener manifestaciones sistémicas relacionadas con los mediadores biológicos liberados desde los gránulos mastocíticos. Estos signos pueden variar desde un retardo en la cicatrización de heridas hasta un choque hipotensivo. Una alteración frecuente asociada con el mastocitoma es la disfunción digestiva.

Tumores caninos. Por lo común residen en piel; la afección visceral puede suceder como lesión metastática. El mastocitoma visceral primario (mastocitosis sistémica) es raro y no está bien caracterizado; en cavidad bucal, laringe, tráquea, mediastino, intestino, nasofaringe y ganglios linfáticos hepatopancreáticos.

El mastocitoma cutáneo por lo común se localiza en miembros posteriores, abdomen, tórax y miembros anteriores. Con menor asiduidad se lo encuentra en cabeza, cuello, escroto, perineo, lomo y cola. La distribución comprende: tronco 50% de los casos, extremidades 40% y cabeza 10%. Un 5,5 a 14% de los perros exhiben mastocitomas cutáneos múltiples. En ciertas razas de alto riesgo se reconocen puntos predilectos: miembros posteriores y sitios cutáneos múltiples en Bóxer; miembros posteriores en terrier de Boston; rabo en Ridgeback rhodesiano; miembros posteriores en Pit bull terrier americano; miembros posteriores y sitios cutáneos múltiples en Pug; sitios cutáneos múltiples en Weimaraner; y cabeza y miembros posteriores en Setter inglés. En general, un mayor número de tumores residen en la mitad posterior del cuerpo.

El cuadro clínico varía pudiendo enfermar el subcutáneo como la dermis. Las masas pueden ser nodulares o en placas y varían de 1 a 30 cm o más de diámetro. Pueden ser solitarios o múltiples, firmes o muy blandos y varían de una masa bien circunscripta a un patrón infiltrativo dentro del subcutáneo y músculos subyacentes.

Aunque la prevalencia de metástasis puede no ser tan imponente, en todos los casos debe ser considerado el potencial maligno del mastocitoma. Las metástasis, cuando se presentan, a menudo asientan en linfoglándulas regionales, bazo, hígado y médula ósea; con menor regularidad se detectan en pulmón, riñón y corazón.

Síndromes paraneoplasicos

Comprenden ulceración gastroduodenal, coagulopatía local y sistémica, retardo cicatrizal, daño vascular y signos de choque posmanipulación tumoral. La manipulación del mastocitoma puede inducir desgranulación, la cual ocasiona eritema y formación de ronchas (signo de Darier). Las lesiones sospechosas deberían ser manipuladas con cuidado para evitar las complicaciones de la desgranulación.

Los mastocitos cancerosos contienen 25-50 veces más histamina que los normales, una característica central en la morbilidad asociada con la enfermedad. La ulceración gastrointestinal es un problema habitual con el mastocitoma y puede ser silenciosa. En el fondo estomacal, píloro y segmento duodenal anterior se detectaron úlceras en el 83% de las necropsias de perros con mastocitoma y, se piensa que se relacionarían con hiperhistaminemia.

En un estudio se comprobó que los perros con mastocitoma tenían histaminemias más altas y gastrinemias más bajas que los normales. La hipogastrinemia sería el resultado de un servomecanismo negativo por la hiperacidez gástrica. Sin embargo, la aplicación clínica de tales estudios es cuestionable por la falta de correlación con los signos.

Las coagulopatías ocasionales serían el resultado de la heparina liberada por los mastocitos. Empero, los mastocitos malignos tienen menores niveles de heparina que los normales. Una secuela podría ser el sangrado profuso en el momento de la cirugía. La trombocitopenia comunicada en casos caninos fue atribuida a la CID subaguda o crónica. El sulfato de protamina (antagonista de la heparína) podría ser útil si hay hemorragia prolongada.

El retardo cicatrizal posablación quirúrgica es un problema rutinario atribuido al incremento de las enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas relacionadas con el mastocitoma. La estimulación de los receptores HI y H2 sobre los macrófagos redunda en la libe ración de un factor supresor de fibroblastos, el cual reduciría la fibroplasia demorando la cicatrización.

El choque hipotensivo por liberación masiva de histamina y otras sustancias vasoactivas es una complicación rara en veterinaria, pero puede suceder con la manipulación o más frecuente, cuando se emplea criocirugía o hipertermia. Algunos autores recomiendan el uso de bloqueantes H1 y H2 (difenhidramina y cimetidina).

Clasificación histológica de los mastocitomas:

Bien diferenciado (grado I): Células con límites citoplasmáticos bien definidos y núcleos regulares, esféricos u ovoides; figuras mitóticas raras y homogeneidad celular; gránulos citoplasmáticos grandes y de tinición intensa.

Intermedio (grado II): Células agrupadas con límites citoplasmáticos indefinidos; proporción núcleo/célula es menor que en grado I y se distingue más citoplasma; figuras mitóticas infrecuentes; núcleos de formas irregulares; pleomorfismo celular.
Escasamente diferenciado (anaplásico)(grado III): Hipercelularidad, con límites citoplasmáticos indefinidos; núcleos de tamaño y forma irregulares; figuras mitóticas frecuentes, con elevado grado de pleomorfismo celular; disminución de gránulos citoplasmáticos y de textura fina.

Tiempo medio de sobrevida (semanas):La conclusión es que a mayor anaplasia celular peor es la prognosis a largo plazo. La histopatología sola no es aprovechable para determinar el resultado de un caso específico porque muchos tumores anaplásicos eran benignos y algunos bien diferenciados resultaban ser malignos. En una comunicación reciente de 16 perros con mastocitosis sistémica, el 77% de los mastocitomas se clasificó como anaplásico. El estado de ploidía del ADN (de importancia en medicina humana) carece de validez pronóstica en los caninos.

Evaluación ganglionar regional. Los ganglios normales caninos contienen células cebadas, por ende, su presencia no indica diseminación sistémica. Se demostró que cerca del 76% de los mastocitomas hacen metástasis al ganglio satélite en el momento del diagnóstico. La linfadenopatía regional combinada con la presencia de numerosos mastocitos y eosinófilos en un paciente con mastocitoma cutáneo sugiere metástasis y requiere un tratamiento diferente al de la escisión sola. Como los tumores suelen localizarse en la zona corporal caudal puede ser difícil la aspiración ganglionar. La evaluación de los ganglios sublumbares e ilíacos puede requerir técnicas de imágenes. La adenomegalia sublumbar e ilíaca debería considerarse el resultado de metástasis.
Radiología / ecografía. A diferencia de muchos otros tumores, la metástasis pulmonar es poco común. Cuando la misma sucede, la infiltración intersticial difusa es más corriente que los nódulos discretos y puede ser esquiva en las placas radiográficas. Por tal motivo, los estudios del tórax no son una indicación rutinaria para valorar enfermedad metastática excepto ver el estado ganglionar mediastinal y esternal. Las placas de abdomen sirven para valorar el tamaño ganglionar y aspecto de las vísceras.

Los sitios habituales de metástasis son los ganglios ilíacos y sublumbares, hígado, bazo y riñones. En el perro los focos metastáticos asientan en el bazo e hígado en el 46 y 41% de los casos, respectivamente. En general, la ecografía se considera más sensible, que la radiología para este propósito.

Frotis de capa leucocitaria (flogística). Los mastocitos circulantes se detectan mejor concentrándolos en la capa leucocitaria. La presencia de más de 2-3 mastocitos circulantes es sugestiva, pero inespecífica, de una difusión sistémica y en general se asocia con enfermedad avanzada. Los frotis de capa leucocitaria pueden emplearse para vgilar al paciente luego de la cirugía. La mastocitemia se relacionó con procesos inflamatorios agudos digestivos (por ej., enteritis parvoviral) y de la cavidad pleural en perros.

Aspiración medular. La presencia de mastocitos en médula ósea se considera sugestiva de difusión sistémica del tumor y conllevaría un pronóstico malo. Se la juzga como más sensible que el método anterior para determinar la existencia de enfermedad sistémica. La detección de más de 10 mastocitos/ 1000 células es anormal en el perro.

Hemograma completo. La presencia de mastocitos circulantes en el hemograma es más frecuente en el gato que en el perro. También se reconocieron resultados positivos falsos en procesos inflamatorios agudos. La eosinofilia y basofilia periféricas, en apariencia causadas por la liberación de factores quimiotácticos, son sugestivas de una diseminación sistémica. El
hemograma puede mostrar anemia atribuida a úlceras digestivas, hiperesplenismo, secuestro esplénico, eritrofagocitosis por mastocitos o cobertura celular con anticuerpos.

Perfil químico. Sirve a los efectos de una evaluación detallada del paciente geronte canceroso. En la mastocitosis humana hay hipocolesterolemia (mediada por la lipoproteína lipasa).
Urialisis. Tiene la misma importancia del anterior. En la mastocitosis sistemática, se ha encontrado aumento de un metabolito metilado de la histamina. El urianálisis no suele detectar la glomerulonefritis que suele vincularse con el mastocitoma.

Sangre oculta fecal. Si la melena o sangre franca no se advierten a simple vista puede realizarse esta prueba. El resultado positivo sugiere neoplasia o ulceración digestiva si se descarta la parasitosis. Los resultados positivos falsos son comunes si la dieta contiene carne roja hasta 3 días antes del estudio.

Cirugía. La ablación quirúrgica es la base terapéutica para la mayoría de los mastocitomas. Se recomiendan márgenes con un mínimo de 3 cm, una meta no siempre alcanzable. Aun con escisión amplia el 30% de los casos recurren.

El pretratamiento con corticoides intralesionales o parenterales puede ayudar a reducir el volumen tumoral o tumefacción local y por ende facilitar la extracción en zonas que plantean inconvenientes quirúrgicos. Si la histopatología revela células neoplásicas en los márgenes quirúrgicos se indican medidas adicionales como la radioterapia. El Boxer muchas veces tiene mejor pronóstico que otras razas por su tendencia a presentar mastocitomas bien diferenciados. Un estudio señaló que los perros que sobreviven más de 30 semanas parecen curarse y tendrían menor probabilidad de soportar recidivas posteriores. La esplenectomía fue curativa en un número limitado de gatos con mastocitoma visceral esplénico.

Criocirugía. Se ha empleado para el tratamiento de masas solitarias diminutas o nódulos cutáneos múltiples, pero esta modalidad debe ser ejecutada con cautela. Debería considerarse el pretratamiento con bloqueantes H 1 y H2 (difenhidramina y cimetidina), Se recomienda congelar un margen de 1 cm de tejido normal para reducir la posibilidad de recurrencia. La criocirugía también se ha utilizado para reducir masa tumoral antes de emplear otra medida como la radiación.

Quimioterapia y manejo médico. La quimioterapia se indica en casos de enfermedad sistémica cuando se aguarda que la cirugía sola no alcance la cura.

Radiación. Sola o en combinación. La remoción quirúrgica previa mejora bastante el tiempo libre de tumor. La respuesta tumoral a la radiación es dependiente de la dosis. La dosis total está limitada por el tejido normal presente en el campo irradiado.

En los casos de ablación incompleta, la terapia radiante debe proceder tan pronto se complete la cicatrización. La radioterapia es más efectiva cuando no hay metástasis o ésta se confina al ganglio regional, el cual también puede ser irradiado. Con metástasis a distancia se indica la quimioterapia.

Hipertemia. Los mejores resultados se lograron con la hipertermia local después de la radiación (con una diferencia no mayor de 4-6 horas). Los tumores con menos de 2 cm son los más sensibles. La mayor restricción del método es la disponibilidad del equipo especializado.

Agua disionizada. Los mastocitos son muy sensibles al choque hipotónico y por ende sufren destrucción selectiva en un medio hipoosmótico.

El agua desionizada se inyectó dentro de la herida quirúrgica y tejidos subcutáneos adyacentes, repetida a intervalos de 10-21 días por 3 tratamientos. Por ser muy dolorosa la inyección se requiere sedación profunda o anestesia general. Si bien en una experiencia sobre 54 perros con mastocitomas la recurrencia fue del 6,6% contra un 60% en los no tratados así, esta modalidad se considera experimental necesitándose nuevos informes sobre su eficacia.